时间：2023-05-07 来源：gw

在门诊，常有些患者很苦恼地问“医生，为什么我总是反复流产呢？”

这些姐妹本来经历了HCG阳性的惊喜，以及全家都沉浸在添丁加瓦的欢喜当中，但随之而来的流血、无胚芽、无胎心、胎停等就像当头一棒让心情跌落到冰点，特别是当再次遇到类似问题时，很多姐妹的情绪都几近崩溃。

是啊，一次的自然流产可以视为偶然现象，但反反复复地胎停流产，如果不及时干预，不仅会给患者及其家庭带来严重的经济负担，而且还会对患者的身心健康造成极大的影响。接下来我们就来详细了解一下什么是复发性流产！

复发性流产（RSA）指将连续发生自然流产 2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎儿丢失，包括连续发生的生化妊娠[1]。育龄期女性发生复发性流产（RSA）几率为 1%～5%，RSA 的复发风险随着流产次数的增加而上升。

那遇到这类情况，我们应该如何完善相关检查呢？

步骤一：认真提供病史

• 夫妻双方的年龄；

• 你的月经史、手术史、有无内科合并症、有无传染病史以及其他既往史、生活习惯（吸烟、饮酒等）、不良环境暴露、BMI等；

• 婚育史：妊娠次数、每次妊娠结局（生化妊娠、异位妊娠、葡萄胎、人工流产、自然流产、胎儿生长受限、羊水过少、胎儿畸形、引产、早产、足月产）；复发性流产（每次流产孕周、有无诱因及特殊伴随症状、胎儿有无畸形及是否进行过流产物染色体核型分析、每次流产的治疗经过和用药情况。）；

• l家族史：有无不良妊娠史、自身免疫病、血栓史及近亲婚配史等。

步骤二：进行全面而系统的病因筛查

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染色体因素[1]

• 夫妇染色体异常：研究发现，3%～8%的 RSA 夫妇中至少有一方存在染色体异常，其中92.9%为结构异常，少部分为数目异常，而最新的研究证实在常规核型检测没有发现异常的RSA 患者中染色体异常携带者发生率高达11%～14%。

• 胚胎染色体异常：胚胎染色体异常是造成自然流产的常见原因，流产发生的越早，胚胎染色体异常的发生率越高。胚胎染色体异常与母体年龄增加有关，年龄＞35岁的妇女胚胎染色体异常检出率高达78%。

 

因此，复发性流产夫妇应在孕前行双方外周血染色体检查。对于染色体异常的患者，建议进行遗传咨询[2]。

 

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解剖因素

RSA患者生殖道解剖异常发生率约为19%，包括先天性解剖畸形，约占7%，如单角子宫（0.7%）、双角子宫（0.8%）、纵隔子宫（4.9%）、双子宫（0.2%）等；继发性解剖异常，约占12.9%，如宫腔粘连（4.1%）、子宫肌瘤（6.1%）和子宫内膜息肉（3.1%）等[2]。

▌因此，对RSA病史的患者，医生建议进行以下检查[1]：

• 子宫及双侧附件超声检查；

• 必要时可进行MRI 等影像学检查；

• 对子宫解剖学怀疑有异常者可通过宫腔镜、腹腔镜检查；

• 妊娠期应加强子宫颈形态学监测，以便及时发现子宫颈机能不全。

 

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内分泌因素

复发性流产中8%~12%由内分泌疾病导致[2]，包括甲状腺功能异常、黄体功能不全、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、糖尿病、胰岛素抵抗等。

 

▌因此，对RSA病史的患者，医生建议进行以下检查[1]：

• 生殖激素检测：月经周期第2、3天的卵泡刺激素（FSH）、LH、 雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、PRL和黄体高峰期的P水平；

• 甲状腺功能：三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、 促甲状腺激素（TSH）、TGAb、TPOAb；

• 空腹血糖筛查；

• 葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验。

 

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免疫学因素

常见的与流产相关的自身免疫性疾病主要包括抗磷脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）等。通俗来说，就是妈妈自身免疫功能有问题，不能识别胚胎，这时胚胎就会被当作异物被清理出去，也就造成了流产。

 

▌因此，对RSA病史的患者，医生会建议进行以下检查[1]：

• ANA 谱：可提取核抗原抗体（ENA）（如 SSA、SSB、URNP、抗核小体抗体等）、抗双链DNA抗体（anti-dsDNA）等；

• aPLs ：狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂抗体（aCL）和抗β2 糖蛋白1（β2-GP1）抗体；

• 类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）、抗中性粒细胞抗体（ANCA）；

• TPOAb、 TGAb、ESR、补体 C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA 等。

• 自然杀伤细胞（NK）、T细胞、巨噬细胞、骨髓源性抑制性细胞（MDSCs）等免疫活性细胞以及蜕膜基质细胞（DSCs）和滋养细胞。

注意的是，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系，目前仍缺乏循证医学证据，不建议常规筛查[1]。

 

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血栓前状态（PTS）

血栓前状态，是一种可能增加血管栓塞性疾病风险的疾病。简单来说，就是母胎血液循环中微血栓的形成会影响胎盘的发育及功能，影响胚胎的营养供给，最终导致胚胎发育不良而流产。

▌因此，有血栓家族史或存在血栓形成危险因素的RSA患者，医生会建议进行以下检查[1]：

• 凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原、D-二聚体、血小板聚集率、血清hcy、aPLs 等；

• 血栓弹力图（TEG）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、血栓调节蛋白（TM）、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能检测；

• 必要时可进行遗传性PTS基因筛查。

 

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感染因素

宫颈分泌物中解脲支原体、人型支原体、衣原体，细菌性阴道病、TORCH的阳性率在普通人群中占比较高；但由于宫颈屏障和母胎屏障的存在，减少了母胎界面感染的发生，且与复发性流产的关系并不明确[1-2]。

▌因此，对这类RSA病史的患者，医生不建议进行以下检查[1]：

不建议对RSA患者孕前常规进行白带常规、支原体、衣原体、TORCH等筛查。对妊娠期RSA患者，除非有生殖道感染的临床表现，否则也不推荐进行有关感染项目的筛查[1]。

 

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其他因素

吸烟、酗酒、饮用过量的咖啡、滥用药物、吸毒、过度的体力劳动、肥胖、接触有害化学试剂、接触放射性物质等不良的生活习惯与复发性流产相关;且容易产生焦虑、抑郁等负性心理问题，负性心理问题又导致自然流产的再次发生，形成恶性循环[2]。

▌因此，对RSA病史的患者，医生会给你：

• 记录有无不良生活方式和有无不良的环境因素暴露；

• 给予心理支持。

 

经过以上排查之后，仍有大约50%的RSA患者找不到病因，也称之为不明原因复发性流产（URSA）。但不要灰心，也不要病急乱投医而进行过度的检查和治疗，要听从专科医生的建议进行个体化治疗，从而获得良好的妊娠结局。